Riduzione del seno e assistenza sanitaria statale

Medicare offre benefici per l'intervento chirurgico di riduzione del seno, noto anche come mammoplastica di riduzione, quando è necessario dal punto di vista medico per trattare macromastia o ipertrofia mammaria che sta causando effetti nocivi sulla salute. Le donne che soffrono di questa condizione soffrono tipicamente di dolori alla schiena e al collo, mal di testa e problemi della pelle. Per le prestazioni Medicare valgono due condizioni di base: la condizione deve essere presente per almeno sei mesi e l'intervento medico non chirurgico non è riuscito ad alleviare i sintomi. Se l'intervento chirurgico di riduzione del seno è considerato di natura cosmetica, Medicare negherà una richiesta di prestazioni.

Un dottore sta scrivendo sul suo taccuino. (Immagine: psphotograph / iStock / Getty Images)

Regole di assistenza sanitaria statale per la mammoplastica

Sebbene Medicare copra l'intervento chirurgico di riduzione del seno se necessario dal punto di vista medico, Medicare non darà la previa autorizzazione all'intervento. Un prerequisito per rivendicare i benefici è che l'intervento è già stato eseguito. Tuttavia, Medicare ha emesso alcune indicazioni in merito al momento in cui tali richieste verranno accettate e quali condizioni determineranno un rifiuto. La guida si trova in documenti chiamati Local Coverage Determinations o LCD, che sono emessi per varie procedure mediche. Gli LCD più recenti pubblicati sulla mammoplastica sono denominati "LCD per mammoplastica, riduzione" e "LCD per chirurgia plastica". Le copie di tutti i display LCD di Medicare sono disponibili sul sito web del governo Centres for Medicare & Medicaid Services, o CMS.

Necessità medica

Ci sono diverse condizioni stabilite nel LCD Medicare per mammoplastica che vengono utilizzate per indicare quando la chirurgia è considerata ragionevole e necessaria. La prima condizione riguarda il dolore alla schiena persistente attribuibile alla macromastia che non può essere alleviato con l'uso di antidolorifici conservatori, indumenti di supporto o terapia fisica. Ciò include anche qualsiasi restrizione significativa nell'attività fisica. La seconda condizione riguarda i problemi della pelle, come le infezioni sotto il seno che non possono essere alleviate. La terza condizione riguarda l'irritazione della pelle dovuta alla presenza di un indumento di supporto. Se queste condizioni persistono per più di sei mesi e non possono essere alleviate con mezzi non chirurgici, Medicare può fornire benefici per l'intervento chirurgico di riduzione del seno per alleviare i sintomi.

Effetto degli interventi non chirurgici

Al fine di garantire che venga accettata una richiesta di assistenza sanitaria per l'intervento di riduzione del seno, è necessario dimostrare che altri interventi non chirurgici sono inefficaci nell'alleviare la causa dei sintomi da parte della macromastia. La prima area da trattare a questo proposito è se la macromastia è causata da un processo endocrino o metabolico attivo che può essere trattato con i farmaci. Altre aree da trattare sono l'uso di indumenti per alleviare i sintomi, impegnarsi in terapia fisica e, in caso di problemi della pelle, l'uso di rimedi dermatologici abituali.

Documentazione Medicare

Se hai seguito la guida di Medicare nel tentativo di alleviare i sintomi sofferti dalla macromastia - senza alcun effetto - e hai proseguito con l'intervento chirurgico di riduzione del seno, il passo successivo per ottenere l'approvazione per i benefici Medicare è presentare un reclamo. Il display LCD di Medicare fornisce un elenco di documentazione e informazioni di supporto necessarie per ricevere l'approvazione della richiesta, incluso il tipo di informazioni che dovrebbero essere contenute nei registri. Sebbene il medico debba avere familiarità con queste linee guida, è importante notare che il display LCD di Medicare specifica che i registri mostrano tutti gli interventi non chirurgici e le terapie utilizzate per alleviare i sintomi. È chiaro che Medicare non approverà una richiesta di prestazioni per l'intervento chirurgico di riduzione del seno a meno che non sia stato fatto ogni sforzo per evitare un intervento chirurgico.

Medicare e il tuo dottore

Se stai pensando di cercare un intervento medico che includa un intervento chirurgico di riduzione del seno e intenda presentare un reclamo a Medicare per le spese, compreso l'intervento chirurgico, dovresti verificare con il tuo dottore se ti accetterà o meno come paziente di Medicare. Alcuni medici non offriranno un intervento chirurgico di riduzione del seno ai pazienti di Medicare a causa delle sue regole e del processo di reclamo che segue l'intervento chirurgico.